Главная страница » СТОМАТОЛОГИЯ ЗА РУБЕЖОМ - Заявка на лечение

Заявка на стоматологическое лечение за рубежом:

ФИО пациента(*):

Возраст пациента:

Страна и город проживания(*):

Код страны (код города) + номер телефона (*):

E-mail (*):

Описание стоматологической проблемы:

Предпочтения по стране лечения :

Цели запроса:

На какую сумму рассчитываете?:

Вы ищете лечение:

Ваши вопросы:

Вложить панорамный снимок (файлы jpg, gif, tiff не более 2 Мб):

Звездочкой (*) отмечены поля, обязательные для заполнения.

При возникновении сложностей с данной формой можете позвонить по телефону в Москве (495) 504-94-65 или отправить снимок с вашими вопросами по электронной почте: 5049465@gmail.com

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Фамилия И.О. (*):

Ваш E-mail (*):
Ваш телефон (*):

Предпочтения по стране лечения:
Стоимость лечения и обслуживания:

Описание проблемы:

* -поля, обязательные для заполнения.